الفهرس 
INTRODUCTION
BackgroundOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 218 |  |  |
| | | from | 218 | | |
Abstract
تتناول هذه الدراسة تحليل بيانات الزرع الكلوي التي تخص مرضى عددهم 1927 مريضاً، أعمارهم تزيد عن 18 عاماً، تمت زراعة الكلى لهم من متبرعين أحياء. أجريت لهؤلاء المرضى زراعة الكلى بالفترة الزمنية ( 1985-2013 )، بحيث تنتهي المتابعة الطبية لجميع المرضى عند نهاية 2015. ولذلك فان فترة المتابعة الطبية لكل مريض تكون عامين على الأقل. تم الحصول على بيانات مرضى زراعة الكلى من مركز أمراض الكلى والمسالك البولية- جامعة المنصورة- مصر. الأهداف الرئيسية يمكن تلخيصها في الآتي: التنبؤ بمعدلات البقاء ومعدلات الخطر العمومية، وتقييم عوامل الخطر المؤثرة التي تعجل فشل الزرع الكلوي أو الوفاة أو كلاهما معا، وتقييم عوامل الخطر المؤثرة على خطر الانتقال و سرعة الانتقال لكل مرحلة من مراحل تطور المرض. منهجية التحليل الاحصائي: تم تطبيق نماذج البقاء لتحقيق الهدفين الأول والثاني، بينما طبقت نماذج شِبه- ماركوف (semi-Markov) لتحقيق الأهداف الأخرى. النتائج: معظم حالات التبرع كانت من الإناث (52%) تم زرع معظمها بالمرضى الذكور ( تبرع الإناث للذكور يمثل 41%،أما تبرع الإناث للإناث 11%). بلغ متوسط أعمار المتبرعين 36.2 عاماً، في حين بلغ متوسط عمر الزارعين (المتلقين للزرع) 32.3 عاماً. بلغت نسبة حدوث الإصابة بالسرطان بين الزارعين 5.1% موزعة حسب درجة الورم السرطاني كالآتي:( 43% ورم سرطاني سطحي، 36% ورم سرطاني متغلغل، 21% ورم سرطاني بالغدد الليمفاوية). بلغت نسبة وفيات الحالات المصابة بالسرطان (حسب السبب المحتمل للوفاة) 17.1% من إجمالي الوفيات المعرفة بأنها ترجع لاسباب أخرى غير فشل زراعة الكلى. أبرزت نتائج تطبيق نماذج البقاء ما يلي: معدلات البقاء الاجمالية المقدرة باستخدام النموذجين الأول والثاني حيث يختلف تعريف نوع الحدث بالنموذج الأول (الحدث هو: إما العودة للغسيل الكلوي أو الوفاة بسبب فشل الزرع) عن النموذج الثاني (الحدث هو: اما العودة للغسيل أو الوفاة مع أو بدون فشل الزرع الكلوي)، فكانت معدلات البقاء المقدرة عند خمس وعشر سنوات هي على الترتيب 89.2%، 70.8% بالنموذج الأول مقابل 91.8%، 85.1% باستخدام النموذج الثاني عند نفس السنوات وبالترتيب. تم تقييم عوامل الخطر المتوقع أن يكون لها تأثير معنوي على فشل الزرع الكلوي باستخدام ثلاثة انواع من نماذج تحليل البقاء هي: (Cox’ time-dependent, Cox’s PH, K-M estimator). تم استنتاج من النموذج الأخير أن المتغيرات ذات التأثير المعنوي على فشل الزرع الكلوي هي: عمر المتلقي، وعمر المتبرع، عدد مرات نقل الدم (3 مرات فأكثر)، اجمالي جرعات الاسترويد المعطاة للمريض (خلال الشهور الثلاثة الأولى بعد الزرع)، ونوع العلاج الإضافي المساعد (Simulect)، وعدد نوبات الرفض الحاد (مرة واحدة فأكثر). تؤكد نتائج الدراسة على أن العلاج الثلاثي المعتمد بصفة أساسية على دواء (Tacrolimus) يعطي أفضل معدلات بقاء على قيد الحياة بعد الزرع الكلوي. طبقا للهيكل المتعدد الحالات (المشاهد)، فإن التطور المرضي لزرع الكلى يوضح ما يلي: (أ) 46.5% من أجمالي المتلقين للزرع الكلوي كان لديهم تطور مرضي (إما بالعودة للغسيل الكلوي أو الوفاة بسبب أو بدون سبب الفشل الكلوي). (ب) التطور المباشر (بدون الاصابة بالرفض الحاد) يمثل 22.1%. (ج) بينما كان التطور المرضى بعد الاصابة بالرفض الحاد يمثل 77.9%، والباقين (المشاهدات المقيدة) الذين فقدوا من المراقبة يمثلون 53.5% (مازال بعضهم بالمرحلة الأولى أو انتقل للمرحلة الثانية وظل هناك). كما تبين أن 80% ممن عادوا للغسيل الكلوي قد سبق اصابتهم بالرفض الحاد، أما فيما يخص الوفاة بعد الاصابة بالرفض الحاد فقد وجد أن 67% من إجمالي الوفيات بسبب غير فشل الزرع (215) قد اصيبوا بالرفض الحاد قبل الوفاة، بينما 86% من اجمالي الوفيات بسبب فشل الزرع (132) قد اصيبوا سابقا بالرفض الحاد. تم استخدام نماذج شِبه-ماركوف (semi-Markov) لتحليل الوقت المنقضى حتى تحقق ثلاثة احداث نهائية. وكانت النتائج على النحو التالي: الانتقال المباشر للعودة للغسيل الكلوى (دون الاصابة بالرفض الحاد) هو أكثر احتمالا لدى مرضى الزرع الكلوي من متبرعين أعمارهم فوق 40 عاما، بينما كان الانتقال للمباشر للوفاة (بسبب آخر غير فشل الزرع) هو أكثر احتمالا في مرضى الزرع الكلوي الذين لديهم التهابات كبِدية فيروسية (HR=1.64,P=0.02)، وكذلك أعمارهم تزيد عن 40 عاما (HR=2.633, P<0.001). أما الانتقال المباشر إلى الوفاة (بسبب فشل الزرع الكلوي) فهو أكثر احتمالا في مرضى الزرع الكلوي الذين تم نقل الدم لهم (خصوصا أكثر من خمس مرات)، والذين تلقوا جرعات الاسترويد (5 جم فأكثر)، والذين تزيد أعمارهم عن 40 عاما. وقد وجد أيضا أن الانتقال بعد الاصابة بالرفض الحاد إلى العودة إلى الغسيل الكلوي هو أكثر احتمالا في مرضى الزرع الذين لديهم عدم توافق في (HLA-A,B,DR-Mim) لعدد 3 فأكثر(HR=2.343, P =0.003)، وتزيد أعمار المتبرعين لهم عن 40 عاما (HR=1.607, P <0.001). كذلك تبين أيضا أن جرعات الاسترويد التي تزيد عن 5 جم وعمر مريض الزرع الكلوي (أكبر من 40 عاما) تعتبر من العوامل التي تعجل بالوفاة (بسبب او بدون الفشل الكلوي) بعد الاصابة بنوبات الفشل الحاد. المناقشة: وفقا للنتائج السابقة أصبح واضحا أن العوامل التي تساهم في تعجيل فشل الزرع الكلوي تتعلق بصفة أساسية بالعوامل التالية (دون ترتيب في درجة الخطورة أو تأثيرها على سرعة الانتقال): جرعات الاسترويد، عمر مريض الزرع، عمر المتبرع، وعدم التوافق في مولدات ابيضاض الدم HLA-A,B,DR . كما تبين أيضا أن دراجة القرابة بين المتبرع والمتلقي للزرع الكلوي مع وجود عدم التوافق في HLA-A,B,DR (3 فأكثر) له تأثير معنوي خصوصا عند الاصابة بالرفض الحاد وتعتبر بذلك من العوامل التي تعجل الوفاة بسبب آخر غير رفض الزرع الكلوي. التوصيات: لذلك نوصي بأن تكون جرعات الاسترويد الأكثر مناسبة هي الجرعات من 5-10جم (خلال الشهور الثلاثة الأولى بعد الزرع الكلوي). يراعى خلال المتابعة الطبية أن يؤخذ بعين الاعتبار كلاً من عمر المريض والمتبرع خصوصا إذا كان يزيد عن 40 عاما. نخلص مما سبق إلى أنه يمكن اعتبار حالة الرفض الحاد مرحلة هامة في تطور مرض الكلى بعد الزراعة حيث تلاحظ اختلاف تطور المرض مع أو بدون الاصابة بنوبات الرفض الحاد، لذلك يجب أخذ ذلك في الحسبان لأن مرضى الزرع الكلوي المصابين بنوبات الرفض الحاد المتكرر هي مجموعات خطر أكثر تعرضاً للوفاة أو الرفض التام للكلية المزروعة والعودة للغسيل الكلوي مرة أخرى لوضعهم على قوائم الانتظار للزرع مرة أخرى وتعرضهم للوفاة ربما قبل التمكن من اجراء عملية الزرع مرة أخرى في ظل عدم وجود برنامج للتبرع من الموتى كما هو الحال بالدول الأخرى.